临汾市卫生健康委员会关于印发《临汾市2024-2027年失能老年人健康服务行动实施方案》的通知-部门要闻-临汾市卫生健康委员会

临卫老龄发〔2024〕1号

各县（市、区）卫健局：

为贯彻落实党的二十大精神,深入实施健康中国战略和积极应对人口老龄化国家战略，聚焦老年人在卫生健康领域“急难愁盼”问题，精准对接失能老年人健康服务需求。根据省卫生健康委《山西省卫生健康委员会办公室关于开展失能老年人健康服务行动(2024—2027年)的通知》要求，现将《临汾市2024-2027年失能老年人健康服务行动实施方案》印发给你们，请按照通知要求，认真做好有关工作。

联系人：王镜敏联系方式：0357-6791996

电子邮箱：lflaoling@163.com

临汾市卫生健康委员会

2024年9月24日

（主动公开）

临汾市2024-2027年失能老年人健康服务

行动实施方案

为积极应对人口老龄化，不断探索完善从专业机构到社区、家庭对失能老人的医养结合服务模式，提高失能老人健康服务水平，我委决定全市范围内开展失能老年人健康服务工作。

一、行动目标

为辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人提供免费上门健康管理、康复护理指导、健康风险指导、心理支持和就诊转诊建议等服务，增强失能老年人健康获得感，提高失能老年人生活质量。年度服务人数由各地结合实际确定，可参考本地区上年度评估失能并接受健康服务的65岁及以上老年人人数确定。请各县（市、区）合理确定服务人数。（原则上服务人数不能低于辖区内65岁以上失能老年人总数的70%）

二、服务主体

具备服务能力的医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、基层卫生院、二级及以下医院、护理院、康复医疗机构、医养结合机构中的医疗机构。

三、主要任务

基层医疗卫生机构为提出申请的失能老年人提供“三个一”免费健康服务：即开展1次健康管理，提供1套上门健康服务，开通1条健康咨询热线。用好全国老龄健康信息管理系统失能老年人评估服务应用子系统（lljk.padis.net.cn），借助信息化手段提高服务效率。

（一）提供1次健康管理。每年为失能老年人提供1次包括生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及保健指导等健康管理。

（二）提供1套上门健康服务。各地结合实际，为提出申请的老年人进行失能状况评估，每年免费上门为失能老年人提供不少于2次健康服务和指导，包括血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等服务。服务过程中，及时向需要入院治疗或转诊的失能老年人提供入院就诊或转诊建议，向需要转由医养结合机构照护的失能老年人或其照护者提供入住建议。

（三）开通1条健康咨询热线。各县分别确定1家设有老年病科的医疗机构开通健康咨询热线，为辖区内失能老年人及家人提供在线健康咨询服务；确定服务失能老年人的家庭医生团队通过电话、微信等即时通讯软件，定期主动联系失能老年人或其监护人，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，免费推送有针对性的健康信息。对失能老年人或其监护人提出的健康咨询及时予以指导。

四、进度安排

(一）明确工作任务（2024年10月底前）。各县（市、区）卫健局组织辖区内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)结合2023年老年人体检开展情况及基本公卫中老年健康管理数据，摸底排查辖区内65岁以上失能老年人数，各县（市、区）卫健局根据实际情况确定服务人数，于10月底前，将确定服务的目标人数报送至市卫健委。

（二）开展上门服务。各县（市、区）卫健局按年度推进实施行动，2025年-2027年，第一季度，为失能老年人免费提供1次健康管理；第二、三季度为失能老年人免费上门提供不少于2次上门健康服务；第四季度，全面完成本年度工作任务，并将工作总结报送到市卫健委老龄健康科。

（三）总结评估。2027年10月至12月，市卫健委对行动进行全面总结评估，对各县（市、区）工作推进情况进行监督抽查，并宣传推广典型经验。

五、保障措施

（一）加强组织管理。各地要加强组织领导，落实工作责任，严格按照省、市安排部署，按计划推进项目实施。老龄健康工作科室要协同基层卫生健康科等相关科室，充分结合基本公共卫生服务统筹开展该项工作。重视发挥基层医养结合试点示范机构、失能评估试点县、承担基本公共卫生服务项目的医养结合机构等的示范引领作用。

（二）细化工作任务，确保安全推进。医疗机构或家庭医生团队提供上门健康服务时，应有至少2名工作人员一同前往，并有失能老年人的监护人在场。基层医疗卫生机构根据需要为家庭医生团队购买人身意外伤害险等。要加强沟通协调，联合社区等共同开展好行动，提供上门服务时，应有具备完全民事行为能力的失能老年人监护人、照护者或亲属在场，依法保障失能老年人的合法权益。

（三）积极宣传引导，强化督导落实。各地要加强政策解读，合理引导失能老年人预期，结合家庭医生签约、居家医疗服务等工作，采取多种方式加大宣传力度，扩大群众知晓率。市卫健委将组织开展相关业务培训，同时通过实地督导等方式敦促各项工作落到实处。

附件：失能老年人健康服务内容（试行）

附件

失能老年人健康服务内容（试行）

服务分类	服务项目	服务内容
健康管理	生活方式和健康状况评估	通过问诊及老年人护理需求评估，了解其基本健康状况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
健康管理	体格检查	包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
中医药健康管理	中医体质辨识及保健指导	对失能老年人开展中医体质辨识，根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健等方面进行中医养生保健指导。
血压测量	血压值测量	对失能老年人进行左侧和右侧的血压测量，对确诊的原发性高血压老年人提供高血压患者健康管理服务。
末梢血血糖检测	空腹血糖值测量	对失能老年人进行空腹血糖值测量，对诊断为2型糖尿病的老年人提供糖尿病患者健康管理服务。
康复指导	坐起训练指导	根据老年人健康状况，指导老年人坐起训练，逐步离床，减少卧床时间。
	偏瘫肢体综合训练指导	指导主动或被动活动患者肢体，避免肢体功能萎缩，加快肢体功能恢复的速度，改善偏瘫肢体功能恢复的程度，预防偏瘫肢体的畸形和挛缩。
	辅助器具指导	根据老年人健康状况，指导老年人及照护者选择使用适宜的辅助器具，如助行架、轮椅、坐便椅等。
护理技能指导	压力性损伤预防指导	1.指导照护者掌握老年人皮肤清洁干燥的方法，如出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服及尿不湿或护理垫，避免局部潮湿。 2.指导照护者掌握翻身方法、翻身时间、翻身辅具使用，避免拖、拉、拽、扯等动作，防止局部受压。 3.指导照护者观察老年人受压处皮肤情况，发现问题及时处理。
	压力性损伤护理指导	1.指导照护者掌握压力性损伤常规护理要点。 2.指导照护者观察老年人受压处皮肤情况，发现问题及时处理。 3.指导照护者压力性损伤换药方法，保持皮肤清洁干燥、预防感染。
	口腔护理指导	指导照护者掌握老年人口腔护理要点，确保老年人口腔清洁。
	用药指导	指导老年人及照护者掌握用药注意事项、禁忌证、服药适宜时间、潜在的不良反应等。
营养改善指导	营养指导	针对老人营养状况、疾病状况，提供营养食谱建议，开展饮食类别指导。
心理支持	心理健康指导	1.对老年人进行心理健康知识宣讲，鼓励老年人保持积极乐观的心态。 2.为有忧虑、恐惧、焦虑等问题的老年人提供心理疏导、情绪纾解等心理支持服务。